ชาย 70 ปี COPD ใช้เครื่องช่วยหายใจ หายใจลำบากมากขึ้น หน้าอกซีกขวาสูง ลำคอเอียงซ้าย ความดันตก จัดการอย่างไร?
4 ผู้เข้าชม
ผู้ป่วยชายอายุ 70 ปี มีโรคประจำตัวเป็น COPD มาโรงพยาบาลด้วยอาการ COPD รุนแรงฉับพลัน ใช้เครื่องช่วยหายใจ Birds ventilator ต่อมาอาการหายใจลำบากมากขึ้นเรื่อยๆ ตรวจร่างกาย: หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว ความดันโลหิต 90/70 mmHg หน้าอก: ซีกขวาสูงขึ้น การเคลื่อนไหวของหน้าอกและเสียงหายใจด้านขวาลดลง ลำคอเอียงไปด้านซ้าย เสียงก้องกว่าปกติเมื่อเคาะปอดด้านขวา?
A. เอกซเรย์ทรวงอก
B. การใส่ท่อระบายน้ำและอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอด
C. การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
D. ยาดอบูทามีน
ตอบ B. การใส่ท่อระบายน้ำและอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอด (ICD - Intercostal Chest Drain)
จากอาการผู้ป่วยชายอายุ 70 ปี ที่มีโรคประจำตัว COPD และกำลังใช้เครื่องช่วยหายใจ Birds ventilator เกิดอาการหายใจลำบากมากขึ้นเรื่อยๆ ตรวจร่างกายพบความดันโลหิตต่ำ 90/70 mmHg หน้าอกซีกขวาสูงขึ้น การเคลื่อนไหวของหน้าอกและเสียงหายใจด้านขวาลดลง ลำคอเอียงไปด้านซ้าย เสียงก้องกว่าปกติเมื่อเคาะปอดด้านขวา อาการทั้งหมดนี้ชี้ให้เห็นถึงภาวะฉุกเฉินที่คุกคามชีวิต นั่นคือ ภาวะโพรงเยื่อหุ้มปอดมีอากาศชนิดตึงเครียด (Tension Pneumothorax)
กลไกการเกิดภาวะนี้ในผู้ป่วย COPD ที่ใช้เครื่องช่วยหายใจเกิดจากอากาศรั่วจากถุงลมปอดที่เปราะบางเนื่องจากโรค COPD เข้าสู่ช่องเยื่อหุ้มปอด แต่ไม่สามารถระบายออกได้ ทำให้มีความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ความดันที่สูงนี้จะกดดันปอดข้างเดียวกันให้แฟบลง กดดัน mediastinum ให้เคลื่อนที่ไปด้านตรงข้าม และกดดันหลอดเลือดใหญ่ทำให้ venous return กลับสู่หัวใจลดลง ส่งผลให้ cardiac output ลดต่ำลงจนเกิด hemodynamic instability
เมื่อพิจารณาตัวเลือกการจัดการที่เหมาะสมที่สุด B. การใส่ท่อระบายน้ำและอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอด (ICD - Intercostal Chest Drain) เป็นการรักษาที่จำเป็นและเร่งด่วนที่สุด
เหตุผลเชิงลึกทางการแพทย์ที่เลือกการใส่ท่อระบายน้ำและอากาศ:
1. การแก้ไขสาเหตุโดยตรง:
การใส่ท่อระบายน้ำและอากาศจะปล่อยอากาศที่ค้างอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอดออกทันที
ลดความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดที่กำลังกดดันอวัยวะสำคัญ
ทำให้ปอดสามารถขยายตัวได้อีกครั้ง
2. อาการทางคลินิกที่บ่งชี้ความรุนแรง:
ความดันโลหิตต่ำ 90/70 mmHg บ่งชี้ hemodynamic compromise
ลำคอเอียงไปด้านซ้าย (tracheal shift) เป็น classic sign ของ tension pneumothorax
เสียงหายใจลดลงและเสียงก้องกว่าปกติเมื่อเคาะ
3. ความเร่งด่วนในการรักษา:
Tension pneumothorax เป็นภาวะที่ต้องรักษาก่อนตรวจเพิ่มเติม
หากรอการตรวจ CXR อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้
การพิจารณาตัวเลือกอื่นๆ:
A. เอกซเรย์ทรวงอก:
ใช้เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
แต่ไม่ควรทำก่อนการรักษาในกรณีที่สงสัย tension pneumothorax ชัดเจน
C. การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ:
สำคัญสำหรับรักษา hemodynamic stability
แต่ไม่แก้ไขสาเหตุหลักคือความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดที่สูง
D. ยาดอบูทามีน:
ใช้เพิ่ม cardiac output
แต่ไม่เหมาะสมเนื่องจากไม่ได้แก้ไขสาเหตุของ low cardiac output
แนวทางการจัดการผู้ป่วยอย่างครบถ้วน:
ใส่ท่อระบายน้ำและอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอดทันที ที่ด้านข้างของหน้าอกซีกขวา
ให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง เพื่อแก้ไข hypoxia
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เพื่อรักษาความดันโลหิต
ตรวจติดตามสัญญาณชีพ อย่างใกล้ชิด
ส่งตรวจ CXR หลังการรักษา เพื่อยืนยันตำแหน่งท่อและประสิทธิภาพการรักษา
ข้อควรระวัง:
ควรใช้เทคนิค sterile technique ในการใส่ท่อ
ตำแหน่งที่แนะนำคือบริเวณ mid-axillary line ช่วงระหว่างซี่โครงที่ 4-5
ต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิดหลังใส่ท่อ
โดยสรุป การใส่ท่อระบายน้ำและอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นการจัดการที่เหมาะสมที่สุด เนื่องจากเป็น definitive treatment สำหรับ tension pneumothorax และสามารถแก้ไขทั้ง respiratory distress และ hemodynamic instability ได้อย่างรวดเร็ว
A. เอกซเรย์ทรวงอก
B. การใส่ท่อระบายน้ำและอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอด
C. การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
D. ยาดอบูทามีน
ตอบ B. การใส่ท่อระบายน้ำและอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอด (ICD - Intercostal Chest Drain)
จากอาการผู้ป่วยชายอายุ 70 ปี ที่มีโรคประจำตัว COPD และกำลังใช้เครื่องช่วยหายใจ Birds ventilator เกิดอาการหายใจลำบากมากขึ้นเรื่อยๆ ตรวจร่างกายพบความดันโลหิตต่ำ 90/70 mmHg หน้าอกซีกขวาสูงขึ้น การเคลื่อนไหวของหน้าอกและเสียงหายใจด้านขวาลดลง ลำคอเอียงไปด้านซ้าย เสียงก้องกว่าปกติเมื่อเคาะปอดด้านขวา อาการทั้งหมดนี้ชี้ให้เห็นถึงภาวะฉุกเฉินที่คุกคามชีวิต นั่นคือ ภาวะโพรงเยื่อหุ้มปอดมีอากาศชนิดตึงเครียด (Tension Pneumothorax)
กลไกการเกิดภาวะนี้ในผู้ป่วย COPD ที่ใช้เครื่องช่วยหายใจเกิดจากอากาศรั่วจากถุงลมปอดที่เปราะบางเนื่องจากโรค COPD เข้าสู่ช่องเยื่อหุ้มปอด แต่ไม่สามารถระบายออกได้ ทำให้มีความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ความดันที่สูงนี้จะกดดันปอดข้างเดียวกันให้แฟบลง กดดัน mediastinum ให้เคลื่อนที่ไปด้านตรงข้าม และกดดันหลอดเลือดใหญ่ทำให้ venous return กลับสู่หัวใจลดลง ส่งผลให้ cardiac output ลดต่ำลงจนเกิด hemodynamic instability
เมื่อพิจารณาตัวเลือกการจัดการที่เหมาะสมที่สุด B. การใส่ท่อระบายน้ำและอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอด (ICD - Intercostal Chest Drain) เป็นการรักษาที่จำเป็นและเร่งด่วนที่สุด
เหตุผลเชิงลึกทางการแพทย์ที่เลือกการใส่ท่อระบายน้ำและอากาศ:
1. การแก้ไขสาเหตุโดยตรง:
การใส่ท่อระบายน้ำและอากาศจะปล่อยอากาศที่ค้างอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอดออกทันที
ลดความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดที่กำลังกดดันอวัยวะสำคัญ
ทำให้ปอดสามารถขยายตัวได้อีกครั้ง
2. อาการทางคลินิกที่บ่งชี้ความรุนแรง:
ความดันโลหิตต่ำ 90/70 mmHg บ่งชี้ hemodynamic compromise
ลำคอเอียงไปด้านซ้าย (tracheal shift) เป็น classic sign ของ tension pneumothorax
เสียงหายใจลดลงและเสียงก้องกว่าปกติเมื่อเคาะ
3. ความเร่งด่วนในการรักษา:
Tension pneumothorax เป็นภาวะที่ต้องรักษาก่อนตรวจเพิ่มเติม
หากรอการตรวจ CXR อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้
การพิจารณาตัวเลือกอื่นๆ:
A. เอกซเรย์ทรวงอก:
ใช้เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
แต่ไม่ควรทำก่อนการรักษาในกรณีที่สงสัย tension pneumothorax ชัดเจน
C. การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ:
สำคัญสำหรับรักษา hemodynamic stability
แต่ไม่แก้ไขสาเหตุหลักคือความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดที่สูง
D. ยาดอบูทามีน:
ใช้เพิ่ม cardiac output
แต่ไม่เหมาะสมเนื่องจากไม่ได้แก้ไขสาเหตุของ low cardiac output
แนวทางการจัดการผู้ป่วยอย่างครบถ้วน:
ใส่ท่อระบายน้ำและอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอดทันที ที่ด้านข้างของหน้าอกซีกขวา
ให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง เพื่อแก้ไข hypoxia
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เพื่อรักษาความดันโลหิต
ตรวจติดตามสัญญาณชีพ อย่างใกล้ชิด
ส่งตรวจ CXR หลังการรักษา เพื่อยืนยันตำแหน่งท่อและประสิทธิภาพการรักษา
ข้อควรระวัง:
ควรใช้เทคนิค sterile technique ในการใส่ท่อ
ตำแหน่งที่แนะนำคือบริเวณ mid-axillary line ช่วงระหว่างซี่โครงที่ 4-5
ต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิดหลังใส่ท่อ
โดยสรุป การใส่ท่อระบายน้ำและอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นการจัดการที่เหมาะสมที่สุด เนื่องจากเป็น definitive treatment สำหรับ tension pneumothorax และสามารถแก้ไขทั้ง respiratory distress และ hemodynamic instability ได้อย่างรวดเร็ว
