เด็ก 10 ปี ปวด epigastrium มา 6 เดือน กินยา Ranitidine ไป 4 wks อาการไม่ดีขึ้น ?

เด็กอายุ 10 ปี ปวด epigastrium มา 6 เดือน กินยา Ranitidine ไป 4 wks อาการไม่ดีขึ้น poor weight
gain มีซีด ไม่มีท้องผูก ท้องเสีย. PE: tender at epigastrium. What is appropriate management?
A. Esophagogastroduodenoscopy
B. Upper GI study
C. Urease test

คำตอบที่ถูกต้องคือ A. Esophagogastroduodenoscopy (EGD หรือ Gastroscopy)
เหตุผลโดยละเอียด
ประวัติและการรักษาที่ผ่านมาของผู้ป่วยเด็ก 10 ปี แสดงถึงภาวะ โรคแผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้นที่รักษาไม่ได้ผล (Refractory peptic ulcer disease) หรืออาจมีสาเหตุอื่นที่รุนแรงกว่า:
อาการปวด epigastrium เรื้อรัง 6 เดือน
รักษาด้วย Ranitidine (ยาลดกรดกลุ่ม H2 blocker) เป็นเวลา 4 สัปดาห์แล้วอาการไม่ดีขึ้น (Treatment failure)
มีอาการเตือน (Red flags): poor weight gain (น้ำหนักไม่ขึ้น) และ ซีด (อาจบ่งถึงภาวะเลือดออกเรื้อรังหรือขาดธาตุเหล็ก) โดยไม่มีอาการทางลำไส้ชัดเจน
ตรวจร่างกายพบกดเจ็บที่ epigastrium
ในเด็กที่มีอาการปวดท้องส่วนบนเรื้อรังร่วมกับ red flags (น้ำหนักไม่ขึ้น, ซีด, ปวดรุนแรง) และ ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น จำเป็นต้องหาสาเหตุที่แน่ชัด
Esophagogastroduodenoscopy (EGD หรือการส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนต้น) เป็น การตรวจมาตรฐาน (Gold standard) ในกรณีนี้เพราะ:
เห็นพยาธิสภาพโดยตรง: สามารถมองเห็นแผล, การอักเสบ, การตีบ, หรือความผิดปกติอื่นๆ ในหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลำไส้เล็กส่วนต้น
สามารถตัดชิ้นเนื้อ (Biopsy): เพื่อตรวจหา
การติดเชื้อ Helicobacter pylori (ด้วยการย้อมหรือการทดสอบอื่นๆ)
โรค Celiac disease (โดยการตัดชิ้นเนื้อจากลำไส้เล็กส่วนต้น)
โรค Crohn's disease
หรือพยาธิสภาพอื่นๆ
ให้การวินิจฉัยที่แม่นยำ และสามารถรักษาบางภาวะได้ทันที (เช่น หยุดเลือดออก)
อธิบายแต่ละตัวเลือก:
A. Esophagogastroduodenoscopy (EGD)
ถูกต้อง: เป็น การตรวจที่เหมาะสมและจำเป็นที่สุด ในเด็กที่มีอาการปวดท้องเรื้อรัง ร่วมกับ red flags (น้ำหนักไม่ขึ้น, ซีด) และไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น สามารถให้การวินิจฉัยที่แม่นยำและอาจตัดชิ้นเนื้อได้
B. Upper GI study (การตรวจทางรังสีด้วยการกลืนแป้งแบเรียม)
ไม่ถูกต้อง: เป็นการตรวจที่ให้ข้อมูลทางโครงสร้าง (เช่น การตีบ, ความผิดปกติทางกายภาพ) แต่ ไม่สามารถเห็นการอักเสบหรือแผลเล็กๆ ได้ดีเท่าการส่องกล้อง และ ไม่สามารถตัดชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันการติดเชื้อ H. pylori หรือโรค Celiac ได้ จึงไม่ใช่การตรวจแรกในกรณีที่มี red flags ชัดเจน
C. Urease test (การทดสอบยูรีเอส)
ไม่ถูกต้อง: เป็นการทดสอบหาเชื้อ H. pylori (เช่น จากชิ้นเนื้อหรือลมหายใจ) แต่เป็นการตรวจหาสาเหตุเฉพาะ หลังได้ชิ้นเนื้อมาจากการส่องกล้องแล้ว หรืออาจใช้เป็นการตรวจคัดกรอง แต่ในกรณีนี้ผู้ป่วยมี red flags และไม่ตอบสนองต่อการรักษา จำเป็นต้องประเมินด้วยการส่องกล้องเพื่อมองหาพยาธิสภาพอื่นๆ ด้วย ไม่ใช่แค่หา H. pylori
สรุป: ผู้ป่วยเด็กที่มีอาการปวดท้องเรื้อรัง น้ำหนักไม่ขึ้น ซีด และไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้นด้วย Ranitidine เป็นเวลา 4 สัปดาห์ จำเป็นต้องได้รับการส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนต้น (Esophagogastroduodenoscopy) เพื่อประเมินพยาธิสภาพและตัดชิ้นเนื้อตรวจวินิจฉัยหาสาเหตุที่แท้จริง