คนไข้อายุ 70 ปี เพิ่ง admit ด้วย pneumonia 4 week ครั้งนี้ re-admit ถาม treatment?

คนไข้อายุ 70 ปี เพิ่ง admit ด้ย pneumonia 4 week ที่แล้ว ครั้งนี้ re-admit ด้วย diarrhea. PE: BT 39. 0, tender at left abdomen. CBC: WBC 15000 with PMN predominate. Stool exam: numerous WBC, greyish color. ถาม treatment?
A. IV ceftriaxone
B. Oral doxycycline
C. Oral metronidazole
D. IV Vancomycin
E. Oral cotrimoxazole

คำตอบที่ถูกต้องคือ C. Oral metronidazole

เหตุผลโดยละเอียด
อาการและผลการตรวจของผู้ป่วยแสดงถึง ภาวะลำไส้ใหญ่อักเสบจากเชื้อ Clostridioides difficile (C. difficile) โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุที่เพิ่งได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน:
ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ: เพิ่งนอนโรงพยาบาลจากปอดบวม (pneumonia) เมื่อ 4 สัปดาห์ก่อน ซึ่งมักมีการใช้ยาปฏิชีวนะรุนแรงและกว้างขวางมาก่อน เป็นปัจจัยเสี่ยงสูงสุดสำหรับการติดเชื้อ C. difficile
อาการทางคลินิก: ท้องเสีย (diarrhea) ร่วมกับ ไข้สูง (39.0°C) และ กดเจ็บที่ท้อง (โดยเฉพาะซ้าย ซึ่งเป็นตำแหน่งของลำไส้ใหญ่ส่วน descending colon)
ผลการตรวจ:
CBC: เม็ดเลือดขาวสูง (15,000) ซึ่งอาจพบใน C. difficile infection (CDI) รุนแรง
Stool exam: พบ เม็ดเลือดขาวจำนวนมาก (Numerous WBC) และ สีเทา (Greyish color) ซึ่งบ่งชี้ถึงการอักเสบของลำไส้ใหญ่ (colitis) และอาจสัมพันธ์กับลักษณะของ pseudomembranous colitis
การรักษามาตรฐานสำหรับ Clostridioides difficile infection (CDI) ในปัจจุบันคือ:
ทางเลือกแรก: Vancomycin (รับประทาน) หรือ Fidaxomicin (รับประทาน)
ทางเลือกอื่น: Metronidazole (รับประทาน) ใช้ในกรณีที่อาการไม่รุนแรงมาก หรือในสถานการณ์ที่เข้าถึงยากได้จำกัด
จากตัวเลือกที่ให้มา:
C. Oral metronidazole เป็นยาที่มีอยู่ในแนวทางรักษา CDI และมีในรูปแบบรับประทาน
D. IV Vancomycin (แต่โจทย์เป็น IV ไม่ใช่ oral) และ vancomycin ทางหลอดเลือดดำ ไม่สามารถรักษา CDI ได้ เพราะไม่สามารถออกฤทธิ์ในลำไส้ได้เพียงพอ ต้องเป็นรูปแบบรับประทานเท่านั้น
ดังนั้นในตัวเลือกนี้ Oral metronidazole (C) จึงเป็นคำตอบที่ถูกต้อง เพราะเป็นยารักษา CDI ที่มีในรูปแบบรับประทานและใช้ได้ผล

อธิบายแต่ละตัวเลือก:

A. IV ceftriaxone
ไม่ถูกต้อง: เป็นยาปฏิชีวนะกลุ่ม cephalosporin รุ่นที่ 3 ซึ่งเป็นหนึ่งใน ยาที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด C. difficile infection เอง ดังนั้นไม่ควรใช้รักษา

B. Oral doxycycline
ไม่ถูกต้อง: เป็นยาปฏิชีวนะกลุ่ม tetracycline ใช้รักษาโรคติดเชื้อหลายชนิดแต่ ไม่ได้ เป็นการรักษามาตรฐานสำหรับ C. difficile infection

C. Oral metronidazole
ถูกต้อง: เป็น การรักษามาตรฐานสำหรับ C. difficile infection (โดยเฉพาะในกรณีที่ไม่รุนแรงมาก) ตรงกับอาการผู้ป่วยที่มีประวัติได้ยาปฏิชีวนะมาก่อนและมีอาการท้องเสียอักเสบ

D. IV Vancomycin
ไม่ถูกต้อง: Vancomycin ต้องให้ในรูปแบบรับประทาน ถึงจะออกฤทธิ์รักษา C. difficile ในลำไส้ได้ การให้ทางหลอดเลือดดำ (IV) ไม่มีประสิทธิภาพในการรักษา CDI (อาจใช้ในกรณีรุนแรงร่วมกับการผ่าตัดหรือร่วมกับ oral vancomycin) ดังนั้น IV vancomycin ไม่ใช่การรักษาที่ถูกต้อง

E. Oral cotrimoxazole ไม่ถูกต้อง: เป็นยาปฏิชีวนะอีกชนิดที่ไม่ได้ใช้รักษา C. difficile infection

สรุป: ผู้ป่วยสูงอายุที่มีประวัติได้ยาปฏิชีวนะ (จากปอดบวม) แล้วกลับมาด้วยอาการท้องเสียรุนแรง มีไข้ กดเจ็บ และตรวจอุจจาระพบเม็ดเลือดขาวจำนวนมาก สงสัยภาวะลำไส้ใหญ่อักเสบจากเชื้อ C. difficile (Pseudomembranous colitis) การรักษาที่เหมาะสมจากตัวเลือกที่มีคือ Oral metronidazole