เด็ก 2 ขวบ อาเจียนเป็นสีเขียวหลังกินอาหาร แปลว่าอะไร? อันตรายไหม? วินิจฉัยอย่างไร?

เด็กอายุ 2 ปี กินแล้วอาเจียนมีสีเขียว จงให้การวินิจฉัย?

A. Intussusception

B. Pyloric stenosis

C. Annular pancreas

D. Midgut vulvulus

E. Duodenal atresia

คำตอบที่ถูกต้องคือ D. Midgut volvulus (การบิดของลำไส้เล็กส่วน midgut)

เหตุผลโดยละเอียด
อาการ อาเจียนสีเขียว (Bilious vomiting) ในเด็ก เป็น สัญญาณอันตราย (Red flag) ที่บ่งชี้ถึงภาวะอุดกั้นของลำไส้เล็ก หลังจากผ่าน Ampulla of Vater (ตำแหน่งที่ท่อน้ำดีและตับอ่อนเปิดเข้าลำไส้เล็กส่วนต้น) แล้ว ซึ่งหมายความว่าการอุดกั้นเกิดขึ้นที่ลำไส้เล็กส่วนกลางหรือส่วนปลาย
Midgut volvulus: เป็นภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรมที่เกิดจากการบิดของลำไส้เล็กส่วน midgut รอบเส้นเลือดเมเซนเทอริก (superior mesenteric artery) ซึ่งมักสัมพันธ์กับภาวะ malrotation of the gut
อาการสำคัญ: มักพบในเด็กเล็ก (อายุได้หลายเดือนถึงปี) มีอาการ อาเจียนสีเขียวเฉียบพลัน ร่วมกับอาการปวดท้องรุนแรง ถ้าไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที อาจทำให้ลำไส้ขาดเลือดและเน่าได้
ความแตกต่างจากภาวะอื่น:
Pyloric stenosis (B): อาเจียนเป็นนมหรืออาหาร ไม่มีน้ำดี (non-bilious) และมักเป็นแบบพุ่ง (projectile) พบบ่อยในทารกอายุ 2-8 สัปดาห์
Duodenal atresia (E): มักอาเจียนเป็นน้ำดี พบในทารกแรกเกิด และมักมีอาการตั้งแต่แรกเกิด
Annular pancreas (C): อาจทำให้อาเจียนเป็นน้ำดีได้ แต่มักพบในวัยทารกแรกเกิดหรือเด็กเล็กมาก
Intussusception (A): มักมีอาการถ่ายเป็นเลือดลักษณะคล้ายเยลลี่ (red currant jelly stool) และมีก้อนในท้อง ส่วนใหญ่อาเจียนเป็นอาหาร ไม่ใช่น้ำดี (ในระยะหลังอาจเป็นน้ำดีได้)
ดังนั้น ในเด็กอายุ 2 ปีที่มีอาการ อาเจียนสีเขียว นั้น การวินิจฉัยที่น่าเป็นไปได้และรุนแรงที่สุดคือ Midgut volvulus ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินต้องผ่าตัดทันที

อธิบายแต่ละตัวเลือก:

A. Intussusception (ลำไส้ซ้อนกัน)

ไม่ถูกต้อง: มักพบในเด็กอายุ 3 เดือนถึง 3 ปี อาการเด่นคือ ปวดท้องเป็นพักๆ ถ่ายเป็นเลือดคล้ายเยลลี่ (red currant jelly stool) และคลำได้ก้อนในท้อง การอาเจียนมักเป็นอาหารก่อน แล้วอาจกลายเป็นน้ำดีในภายหลัง แต่ไม่ใช่อาการนำหลักแบบ bilious vomiting

B. Pyloric stenosis (กระเพาะอาหารส่วนปลายตีบ)
ไม่ถูกต้อง: มักพบในทารกชายอายุ 2-8 สัปดาห์ อาการคือ อาเจียนพุ่ง (projectile vomiting) เป็นนมหรืออาหารที่ยังไม่ย่อย (non-bilious) และหิวบ่อย ข้อแตกต่างที่ชัดเจนคือ อายุและลักษณะอาเจียนที่ไม่มีน้ำดี

C. Annular pancreas (ตับอ่อนรูปวงแหวน)
ไม่ถูกต้อง: เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดที่ตับอ่อนล้อมรอบลำไส้เล็กส่วนต้น ทำให้อุดกั้นได้ มักแสดงอาการตั้งแต่ แรกเกิดหรือวัยทารก โดยมีอาเจียนเป็นน้ำดี พบในเด็กอายุ 2 ปีได้น้อยกว่า

D. Midgut volvulus (ลำไส้เล็กส่วน midgut บิด)
ถูกต้อง: เป็น ภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรม ที่พบบ่อยในเด็กเล็กที่มีภาวะ malrotation อาการสำคัญคือ อาเจียนสีเขียว (bilious vomiting) เกิดขึ้นเฉียบพลัน และอาจมีอาการปวดท้องรุนแรง หากไม่รักษาทันทีอาจลำไส้ขาดเลือด ตรงกับอาการของเด็กอายุ 2 ปีที่อาเจียนสีเขียว

E. Duodenal atresia (ลำไส้เล็กส่วนต้นตันแต่กำเนิด)
ไม่ถูกต้อง: มักแสดงอาการตั้งแต่ แรกเกิด (ภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังคลอด) โดยอาเจียนเป็นน้ำดี และอาจพบลักษณะ Double bubble sign จากการเอกซเรย์ ไม่น่าเป็น ในเด็กอายุ 2 ปี

สรุป: อาการ อาเจียนสีเขียว (Bilious vomiting) ในเด็กอายุ 2 ปี เป็นอาการที่ต้องสงสัยภาวะอุดกั้นของลำไส้เล็กหลังผ่าน Ampulla of Vater อย่างเร่งด่วน และการวินิจฉัยที่พบบ่อยและร้ายแรงที่สุดคือ Midgut volvulus ซึ่งสัมพันธ์กับภาวะ malrotation