การจัดการภาวะภูมิแพ้รุนแรงจากแมลงต่อย

เด็กอายุ 8 ปี มารับการตรวจด้วยอาการปวดท้องและท้องเสีย มีประวัติถูกต่อต่อย 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีผื่น wheal and flare สัญญาณชีพ: อุณหภูมิ 37.0 องศาเซลเซียส, ชีพจร 120 ครั้ง/นาที, การหายใจ 28 ครั้ง/นาที, ความดันโลหิต 90/70 มม.ปรอท ปอด: มีเสียงวี้ดทั้งสองข้าง

การจัดการรักษาที่เหมาะสมที่สุดคืออะไร?
จากการประเมินเด็กอายุ 8 ปี ที่มีประวัติถูกต่อต่อยก่อนมาถึงโรงพยาบาลหนึ่งชั่วโมงและแสดงอาการทางระบบต่างๆ หลายระบบได้แก่ ผื่นลมพิษที่ผิวหนัง เสียงวี้ดที่ปอดทั้งสองข้าง ความดันโลหิตต่ำชีพจรเร็วร่วมกับอาการปวดท้องและท้องเสีย ชุดอาการนี้ตรงกับเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะภูมิแพ้รุนแรงซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินที่คุกคามชีวิตและต้องการการจัดการรักษาอย่างเร่งด่วน

กลไกการเกิดภาวะภูมิแพ้รุนแรงเริ่มจากร่างกายได้รับสารก่อภูมิแพ้ในที่นี้คือพิษจากต่อ ซึ่งไปกระตุ้นให้เซลล์ mast cell และ basophil หลั่งสารกลางจำนวนมากฮิสตามีน leukotriene และทริปเทส สารเหล่านี้ทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดอย่างรวดเร็ว การหดตัวของกล้ามเนื้อเรียบรอบทางเดินหายใจ และการเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือด นำไปสู่ภาวะช็อกจากภูมิแพ้

การให้อะดรีนาลีนเป็นยาหลักและสำคัญที่สุดในการรักษาภาวะนี้ กลไกการออกฤทธิ์ของอะดรีนาลีนประกอบด้วยการกระตุ้นตัวรับอัลฟาเวดซึ่งทำให้หลอดเลือดหดตัวและเพิ่มความดันโลหิต การกระตุ้นตัวรับบีตาเวดซึ่งขยายหลอดลมและลดการหลั่งสารกลางจากการอักเสบ และการกระตุ้นตัวรับบีตาทูซึ่งเพิ่มอัตราการเต้นและแรงบีบตัวของหัวใจ

ขนาดยาอะดรีนาลีนที่เหมาะสมสำหรับเด็กอายุ 8 ปีคือ 0.01 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมจากความเข้มข้น 1 ต่อ 1000 ฉีดเข้ากล้ามเนื้อที่ด้านนอกกลางต้นขา ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ดูดซึมยาได้ดีที่สุด การให้ยาภายในนาทีแรกหลังจากวินิจฉัยได้มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อผลการรักษา เนื่องจากความล่าช้าในการให้ยาสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของอัตราการเสียชีวิต
นอกจากอะดรีนาลีนแล้ว ควรให้การรักษาประคับประคองอื่นๆ อย่างรวดเร็วการให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูงผ่านหน้ากากเพื่อแก้ไขภาวะ hypoxia การให้สารน้ำทางเส้นเลือดเช่น normal saline ในปริมาณ 20 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมภายใน 10 ถึง 20 นาทีแรกเพื่อรักษาปริมาณเลือดในระบบไหลเวียน และการให้ยาขยายหลอดลมเช่น salbutamol ผ่านเครื่องพ่นฝอยละอองเพื่อลดอาการหดเกร็งของหลอดลม

การให้ยาต้านฮิสตามีนเช่น chlorpheniramine ทางเส้นเลือดช่วยลดอาการทางผิวหนังและอาการคัน แต่ไม่มีผลต่ออาการทางระบบหายใจหรือระบบไหลเวียนเลือดที่ชีวิต ส่วนการให้สเตียรอยด์เช่น hydrocortisone ทางเส้นเลือดแม้จะไม่แสดงผลทันทีแต่ช่วยป้องกันอาการกลับซ้ำในระยะ 4 ถึง 8 ชั่วโมงต่อมาหลังการรักษาเบื้องต้นควรนัดสังเกตอาการผู้ป่วยอย่างน้อย 4 ถึง 6 ชั่วโมง เนื่องจากประมาณ 20 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยอาจมีอาการกลับซ้ำหลังจากที่อาการดีขึ้นแล้ว โดยเฉพาะในรายที่อาการรุนแรงหรือได้รับอะดรีนาลีนช้า

การให้คำแนะนำผู้ป่วยและผู้ปกครองหลังจากพ้นภาวะวิกฤตมีความสำคัญไม่น้อยไปกว่าการรักษาในระยะเฉียบพลัน ควรสอนการใช้เครื่องฉีดอะดรีนาลีนอัตโนมัติ อธิบายวิธีการหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ และพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยเพื่อตรวจหาสารที่แพ้และอาจพิจารณาการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดในกรณีที่จำเป็นความรวดเร็วในการวินิจฉัยและการให้การรักษาอย่างเป็นระบบตามแนวทางที่กำหนดเป็นปัจจัยสำคัญที่กำหนดผลลัพธ์การรักษาของผู้ป่วยภาวะภูมิแพ้รุนแรง การฝึกซ้อมและการเตรียมความพร้อมของบุคลากรทางการแพทย์จึงมีความสำคัญอย่างยิ่งในการจัดการกับภาวะฉุกเฉินนี้