ผู้ป่วย Graves ได้รับ PTU เป็นไข้ เม็ดเลือดขาวต่ำมากทำอย่างไร?

ผู้ป่วย Graves ได้รับ PTU ไข้ เจ็บคอ เม็ดเลือดขาวต่ำมากจัดการอย่างไร?
ผู้ป่วยโรค Graves ได้รับยา PTU 150 mg/วัน (ไม่ทราบจำนวนวันที่ได้รับ) มีอาการไข้ เจ็บคอ มาพบแพทย์ ตรวจ CBC พบ WBC 400 cells
A. ลดขนาดยา PTU
B. หยุดยา PTU
C. เปลี่ยนไปใช้ MMI

เฉลย: B. หยุดยา PTU (off PTU) เป็นการตัดสินใจที่สำคัญและจำเป็นที่สุดเป็นลำดับแรก
จากประวัติผู้ป่วยโรค Graves ที่ได้รับยา PTU ขนาด 150 มิลลิกรัมต่อวัน แล้วพัฒนาอาการไข้ เจ็บคอ และผลการตรวจเลือดพบเม็ดเลือดขาวต่ำอย่างรุนแรงเพียง 400 cells/cu.mm อาการทั้งหมดนี้ชี้ให้เห็นถึงภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงและคุกคามชีวิตจากการใช้ยา PTU
เมื่อพิจารณาตัวเลือกการจัดการที่เหมาะสมที่สุด B. หยุดยา PTU (off PTU) เป็นการตัดสินใจที่สำคัญและจำเป็นที่สุดเป็นลำดับแรก
เหตุผลเชิงลึกทางการแพทย์ที่เลือกหยุดยา PTU:
1. กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำจาก PTU:
PTU หรือ Propylthiouracil เป็นยาต้านไทรอยด์ที่สามารถก่อให้เกิดภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำได้ผ่านหลายกลไก กลไกหลักคือการเกิดปฏิกิริยาภูมิไวเกินแบบ idiosyncratic reaction ซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับขนาดยาหรือระยะเวลาการใช้ยา การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันนี้ทำให้เกิดการทำลาย precursor cells ในไขกระดูก โดยเฉพาะเซลล์ที่กำลังพัฒนาเป็น granulocytes บางทฤษฎีเสนอว่ายาอาจทำหน้าที่เป็น hapten ที่ไปกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้ผลิตแอนติบอดีต่อเซลล์เม็ดเลือดขาวของตนเอง
2. ลักษณะทางคลินิกและความรุนแรงของภาวะ:
ระดับเม็ดเลือดขาวที่ 400 cells/cu.mm จัดอยู่ในเกณฑ์ agranulocytosis ซึ่งหมายถึงการขาดเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil เกือบสมบูรณ์ Neutrophil เป็นด่านแรกของการป้องกันการติดเชื้อจากแบคทีเรีย การที่มี neutrophil ต่ำมากเช่นนี้ทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการติดเชื้อรุนแรงได้แม้จากเชื้อประจำถิ่น อาการไข้และเจ็บคอที่ผู้ป่วยเป็นอาจเป็นสัญญาณเริ่มต้นของการติดเชื้อแล้ว เนื่องจากเยื่อบุช่องปากและคอเป็นบริเวณที่แบคทีเรียประจำถิ่นอยู่จำนวนมาก
3. การพิจารณาตัวเลือกอื่นๆ อย่างละเอียด:
A. ลดขนาดยา PTU:
ไม่เหมาะสมอย่างยิ่งเนื่องจากภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำจาก PTU เป็น idiosyncratic reaction ซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับขนาดยา การลดขนาดยาไม่ทำให้สถานการณ์ดีขึ้นและอาจทำให้ผู้ป่วยเสียโอกาสในการได้รับการรักษาที่เหมาะสม นอกจากนี้ยังเพิ่มความเสี่ยงให้ผู้ป่วยได้รับยาที่เป็นสาเหตุของปัญหาต่อไป
C. เปลี่ยนไปใช้ MMI:
แม้ MMI (Methimazole) จะเป็นยาต้านไทรอยด์อีกชนิดหนึ่ง แต่ไม่แนะนำให้ใช้ในกรณีนี้ เนื่องจากมีรายงานการเกิด cross-reactivity ระหว่าง PTU และ MMI หมายความว่าผู้ป่วยที่แพ้ PTU มีโอกาสแพ้ MMI ด้วยเช่นกัน การเปลี่ยนไปใช้ MMI อาจทำให้ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำดำเนินต่อหรือแย่ลงได้
แนวทางการจัดการผู้ป่วยอย่างเป็นระบบหลังหยุดยา PTU:
การป้องกันและรักษาการติดเชื้อ:
-ให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำอย่างเร่งด่วน ควรครอบคลุมเชื้อทั้งแกรมบวกและแกรมลบ
-พิจารณาให้ยาต้านเชื้อราหากมีปัจจัยเสี่ยง
-จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องแยกเพื่อลดโอกาสการติดเชื้อ
-การกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดขาว:
-ให้ G-CSF (Granulocyte Colony-Stimulating Factor) เพื่อเร่งการฟื้นตัวของไขกระดูก
-ติดตามจำนวนเม็ดเลือดขาวอย่างใกล้ชิดทุกวัน
การจัดการภาวะไทรอยด์เป็นพิษ:
-ให้ beta-blockers เพื่อควบคุมอาการทางหัวใจและหลอดเลือด
-พิจารณาให้ saturated solution of potassium iodide (SSKI) เพื่อยับยั้งการฮอร์โมนไทรอยด์
-ประเมินความเหมาะสมในการผ่าตัดไทรอยด์หรือการรักษาด้วยรังสีไอโอดีน
การดูแลประคับประคอง:
-ดูแลสุขอนามัยในช่องปากอย่างเคร่งครัด
-ตรวจหาแหล่งการติดเชื้ออื่นๆ ที่อาจแอบแฝง
-ให้การทางโภชนาการที่เหมาะสม
การพยากรณ์โรค:
ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำจาก PTU มักจะดีขึ้นภายใน 1-3 สัปดาห์หลังหยุดยา หากไม่มีการติดเชื้อรุนแรงแทรกซ้อน อย่างไรก็ตาม อัตราการเสียชีวิตจากภาวะนี้ยังคงอยู่ที่ประมาณ 5-10 เปอร์เซ็นต์ ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อในกระแสเลือด
ข้อควรระวังสำหรับอนาคต:
ต้องบันทึกในประวัติการแพ้ยาของผู้ป่วยอย่างชัดเจนว่ามีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำจาก PTU และห้ามใช้ยาต้านไทรอยด์ในกลุ่มนี้ซ้ำอีกไม่ว่ากรณีใดๆ
โดยสรุป การหยุดยา PTU ทันทีเป็นการจัดการที่สำคัญที่สุด เนื่องจากเป็นการกำจัดสาเหตุหลักของปัญหา และเปิดโอกาสให้ไขกระดูกสามารถฟื้นตัวได้ รวมถึงลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อรุนแรงที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต