หญิง 70 ปี เป็นเบาหวาน ไข้ ปัสสาวะขุ่น ความดันต่ำ อันดับแรกควรทำอะไร?

หญิง 70 ปี เบาหวาน ไข้ ปัสสาวะขุ่น ความดันต่ำ น้ำตาลสูง 900 mg/dL จัดการแรกอะไร?
ผู้ป่วยหญิงอายุ 70 ปี เป็นเบาหวานมา 10 ปี มีไข้ ปัสสาวะขุ่น ซึมลง เจ็บสีข้างซ้ายมา 4 วัน ตรวจร่างกาย: อุณหภูมิ 38°C, ความดันโลหิต 80/50 mmHg, ชีพจร 110 ครั้ง/นาที, การหายใจ 28 ครั้ง/นาที ญาติเห็นว่าป่วยจึงให้หยุดยาเบาหวาน ตรวจน้ำตาลในเลือด 900 mg/dL, กดเจ็บที่สีข้างซ้าย, BUN 40 mg/dL, Cr 2 mg/dL, Electrolyte ปกติ
A. สารน้ำเกลือปกติ 0.9%
B. ยาเจนตาไมซินทางหลอดเลือดดำ
C. ยาอินซูลินเอ็นพีเอชฉีดใต้ผิวหนัง
D. ยาอินซูลินเรกูลาร์ฉีดใต้ผิวหนัง
E. ยาอินซูลินเรกูลาร์ทางหลอดเลือดดำ

เฉลย: A. สารน้ำเกลือปกติ 0.9% (0.9% NaCl) เป็นการจัดการแรกที่สำคัญและจำเป็นที่สุด
จากประวัติผู้ป่วยหญิงอายุ 70 ปี ที่เป็นโรคเบาหวานมา 10 ปี มีอาการไข้ ปัสสาวะขุ่น ซึมลง และเจ็บสีข้างซ้ายมา 4 วัน ตรวจร่างกายพบความดันโลหิตต่ำเพียง 80/50 mmHg ชีพจรเร็ว 110 ครั้งต่อนาที การหายใจเร็ว 28 ครั้งต่อนาที มีไข้ 38 องศาเซลเซียส ระดับน้ำตาลในเลือดสูงถึง 900 mg/dL มีอาการกดเจ็บที่สีข้างซ้าย ค่า BUN 40 mg/dL และค่า creatinine 2 mg/dL อาการทั้งหมดนี้ชี้ให้เห็นถึงภาวะวิกฤตหลายระบบที่เกิดขึ้นพร้อมกัน
เมื่อพิจารณาตัวเลือกการจัดการแรกที่สำคัญที่สุด A. สารน้ำเกลือปกติ 0.9% (0.9% NaCl) เป็นการรักษาที่จำเป็นและเร่งด่วนที่สุด
เหตุผลเชิงลึกทางการแพทย์ที่เลือกสารน้ำเกลือปกติ:
1. การจัดการภาวะช็อกจากการติดเชื้อ (Septic Shock):
ผู้ป่วยมีอาการตรงตามเกณฑ์การวินิจฉัย septic shock อย่างชัดเจน ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำอย่างมีนัยสำคัญ การทำงานของอวัยวะผิดปกติ (ซึมลง ค่าไตสูงขึ้น) และมีแหล่งการติดเชื้อชัดเจนที่ระบบทางเดินปัสสาวะ กลไกการเกิด septic shock เริ่มจาก endotoxin จากแบคทีเรียแกรมลบหรือ exotoxin จากแบคทีเรียแกรมบวก กระตุ้นให้เกิด systemic inflammatory response syndrome ทำให้มี vasodilation อย่างกว้างขวาง capillary leak และ myocardial depression การให้สารน้ำคริสตัลลอยด์อย่าง 0.9% NaCl เป็นพื้นฐานสำคัญในการรักษาภาวะนี้ โดยช่วยเพิ่ม preload ให้กับหัวใจ เพิ่ม cardiac output และรักษา perfusion ให้กับอวัยวะสำคัญ
2. การแก้ไขภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรงจากน้ำตาลในเลือดสูง:
ระดับน้ำตาลในเลือด 900 mg/dL สูงมากจนทำให้เกิดภาวะ hyperosmolar hyperglycemic state การที่ระดับน้ำตาลสูงมากเช่นนี้ทำให้เกิด osmotic diuresis อย่างรุนแรง ผู้ป่วยจะสูญเสียน้ำและ electrolyte ผ่านทางปัสสาวะเป็นจำนวนมาก การขาดน้ำนี้ยิ่งทำให้ภาวะช็อกแย่ลงและเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะไตวายเฉียบพลัน การให้สารน้ำช่วยแก้ไขภาวะขาดน้ำ ลด osmolality ในเลือด และช่วยให้ไตสามารถขับกลูโคสส่วนเกินออกทางปัสสาวะได้ดีขึ้น
3. การเตรียมความพร้อมสำหรับการรักษาขั้นต่อไป:
ก่อนที่จะให้ยาปฏิชีวนะหรืออินซูลิน จำเป็นต้องทำให้ผู้ป่วยมี hemodynamic stability ก่อน เนื่องจากในภาวะช็อกและการขาดน้ำอย่างรุนแรง การดูดซึมยาจาก subcutaneous tissue จะลดลงอย่างมาก และการกระจายตัวของยาทางหลอดเลือดดำก็ไม่เหมาะสม นอกจากนี้การให้อินซูลินในผู้ป่วยที่ขาดน้ำอย่างรุนแรงอาจทำให้เกิดภาวะ electrolyte imbalance ที่อันตรายได้ โดยเฉพาะภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
การวิเคราะห์ตัวเลือกอื่นๆ อย่างละเอียด:
B. ยาเจนตาไมซินทางหลอดเลือดดำ:
แม้จะเป็นยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมสำหรับการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะโดยเฉพาะกรวยไตอักเสบจากเชื้อแกรมลบ แต่การให้ก่อนแก้ไขภาวะช็อกและการขาดน้ำอาจทำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันได้ง่ายขึ้น โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เริ่มมีภาวะไตทำงานบกพร่องอยู่แล้ว (ค่า creatinine 2 mg/dL) ควรให้หลังจากให้สารน้ำแล้วและประเมิน renal function ใหม่
C. NPH ฉีดใต้ผิวหนัง:
ไม่เหมาะสมอย่างยิ่งในสถานการณ์ฉุกเฉินนี้ เนื่องจาก NPH เป็นอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ยาว เริ่มออกฤทธิ์ช้า (1-2 ชั่วโมง) และไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลที่สูงมากอย่างรวดเร็วได้ นอกจากนี้ในผู้ป่วยช็อกที่มี peripheral vasoconstriction การดูดซึมยาจาก subcutaneous tissue จะลดลงอย่างมาก
D. อินซูลินเรกูลาร์ฉีดใต้ผิวหนัง:
แม้จะเป็นอินซูลินชนิดออกฤทธิ์เร็ว แต่การฉีดใต้ผิวหนังยังไม่เหมาะสมในผู้ป่วยช็อก เนื่องจากมีปัญหาเรื่องการดูดซึมเช่นเดียวกับ NPH และไม่สามารถปรับขนาดได้อย่างแม่นยำและรวดเร็วตามสถานการณ์
E. อินซูลินเรกูลาร์ทางหลอดเลือดดำ:
เป็นวิธีการให้อินซูลินที่เหมาะสมสำหรับภาวะน้ำตาลในเลือดสูงระดับวิกฤต แต่ควรให้หลังจากให้สารน้ำแล้วอย่างน้อย 1-2 ชั่วโมง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะ electrolyte imbalance โดยเฉพาะภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำอย่างรวดเร็ว
แนวทางการจัดการผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ:
-หลังจากให้สารน้ำเกลือปกติแล้ว ควรดำเนินการต่อไปดังนี้
ใ-ห้อินซูลินเรกูลาร์ทางหลอดเลือดดำด้วย insulin drip โดยเริ่มด้วย loading dose 0.1 unit/กก. ตามด้วย maintenance dose 0.1 unit/กก./ชั่วโมง
-ให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำอย่างเร่งด่วนหลังเก็บเลือดเพาะเชื้อแล้ว ควรเลือกยาที่ครอบคลุมทั้งแกรมลบและแกรมบวก
-ติดตามระดับ electrolyte โดยเฉพาะโพแทสเซียมอย่างใกล้ชิดทุก 2-4 ชั่วโมง
-ตรวจ arterial blood gas เพื่อประเมินภาวะกรด-ด่าง
-ตรวจหาสาเหตุการติดเชื้อเพิ่มเติม เช่น ส่งตรวจปัสสาวะเพาะเชื้อ อัลตราซาวด์ไต
ข้อควรระวังสำคัญ:
ต้องติดตามอาการน้ำเกิน (fluid overload) อย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุที่มีความเสี่ยงต่อภาวะหัวใจล้มเหลว ควรประเมินการตอบสนองต่อสารน้ำอย่างสม่ำเสมอผ่านการวัดความดันโลหิต อัตราชีพจร การผลิตปัสสาวะ และอาจต้องใช้ central venous pressure monitoring ในกรณีรุนแรง
โดยสรุป การให้สารน้ำเกลือปกติเป็นขั้นตอนแรกที่สำคัญที่สุด เนื่องจากเป็นการแก้ไขปัญหาพื้นฐานของการขาดน้ำและภาวะช็อก ซึ่งเป็นเงื่อนไขจำเป็นสำหรับการรักษาอื่นๆ ที่จะตามมาให้มีประสิทธิภาพและปลอดภัย