ชาย 50 ปี กินหน่อไม้ปี๊บ ไม่มีสติ ความดันสูง จัดการอย่างไร?

ชาย 50 ปี กินหน่อไม้ปี๊บ ไม่มีสติ ความดันสูง จัดการอย่างไร?
ผู้ป่วยชายอายุ 50 ปี มาโรงพยาบาลชุมชน ไม่มีสติหลังจากกินหน่อไม้ปี๊บ ตรวจร่างกาย: ไม่หายใจ ชีพจร 120 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 180/100 mmHg แพทย์จึงใส่ท่อช่วยหายใจแล้วส่งต่อมาที่โรงพยาบาลคุณ ตรวจร่างกายพบชีพจร 124 ครั้ง/นาที ความดัน 180/100 mmHg และยังใส่ท่อช่วยหายใจกับถังลมอยู่ คุณเป็นแพทย์จะทำอย่างไรดีที่สุด
A. ตรวจสอบท่อช่วยหายใจใหม่
B. ตรวจแก๊สในเลือดแดง
C. เอกซเรย์ทรวงอก
D. ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 ลีด
E. ตรวจระดับบอทูลินัม

เฉลย: B. ตรวจแก๊สในเลือดแดง (ABG) เป็นการตรวจที่เหมาะสมและให้ข้อมูลที่สำคัญเร่งด่วนที่สุด
จากประวัติผู้ป่วยชายอายุ 50 ปี ที่ไม่มีสติหลังกินหน่อไม้ปี๊บ มีภาวะหายใจล้มเหลว requiring endotracheal intubation ร่วมกับความดันโลหิตสูงและชีพจรเร็ว แม้จะได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจแล้วก็ตาม สถานการณ์นี้น่าสงสัยอย่างยิ่งว่าเป็น ภาวะพิษจากไซยาไนด์ (Cyanide Poisoning) ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินที่คุกคามชีวิต
กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของพิษไซยาไนด์:
หน่อไม้ปี๊บที่มีการหมักไม่สมบูรณ์หรือไม่เพียงพอ จะมีสารไซยาโนเจนิกไกลโคไซด์ (cyanogenic glycosides) สูง เมื่อเข้าสู่ร่างกายจะถูกเอนไซม์ในระบบทางเดินอาหารย่อยสลายเป็นกรดไฮโดรไซยานิก (hydrocyanic acid) สารนี้จะแพร่เข้าสู่กระแสเลือดและเข้าสู่เซลล์ต่างๆ ทั่วร่างกาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งจะไปยับยั้งเอนไซม์ไซโตโครม ซี ออกซิเดส (cytochrome c oxidase) ซึ่งเป็นเอนไซม์สำคัญในห่วงโซ่การถ่ายทอดอิเล็กตรอนในไมโตคอนเดรีย การยับยั้งนี้ทำให้เซลล์ไม่สามารถใช้ออกซิเจนในการสร้างพลังงานในรูป ATP ได้ เกิดภาวะขาดออกซิเจนระดับเซลล์อย่างรุนแรง เรียกว่า ฮิสโตทอกซิก ฮิปอกเซีย (histotoxic hypoxia)
แม้ว่าระดับออกซิเจนในเลือดจะปกติหรือสูงกว่าปกติ แต่เซลล์ไม่สามารถนำออกซิเจนไปใช้ได้ ทำให้เกิดการสลายกลูโคสแบบไม่ใช้ออกซิเจน (anaerobic metabolism) นำไปสู่การสร้างกรดแลกติกจำนวนมาก เกิดภาวะเมแทบอลิก แอซิโดซิส รุนแรง
เมื่อพิจารณาตัวเลือกการตรวจวินิจฉัย B. ตรวจแก๊สในเลือดแดง (ABG) เป็นการตรวจที่เหมาะสมและให้ข้อมูลที่สำคัญเร่งด่วนที่สุด
เหตุผลเชิงลึกทางการแพทย์ที่เลือกตรวจ ABG:
1. การประเมินภาวะกรด-ด่างที่สำคัญ:
-ผู้ป่วยพิษไซยาไนด์มักมีภาวะเมแทบอลิก แอซิโดซิส รุนแรงจากกรดแลกติก
-ค่า pH ในเลือดมักต่ำมาก (น้อยกว่า 7.2)
-ค่า bicarbonate ต่ำมากจากการ buffering กรดแลกติก
-ค่า base deficit สูงมาก
2. การวัดระดับแลกเตต:
-ระดับแลกเตตในเลือดมักสูงมาก (มากกว่า 8 mmol/L) ในพิษไซยาไนด์
-การที่แลกเตตสูงโดยไม่มีสาเหตุอื่นชัดเจนสนับสนุนการวินิจฉัยพิษไซยาไนด์
-ระดับแลกเตตสัมพันธ์กับความรุนแรงของพิษ
3. การประเมินการแลกเปลี่ยนแก๊ส:
-ดูความเหมาะสมของการใส่ท่อช่วยหายใจ
-ประเมินระดับออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์หลังการให้ออกซิเจน
-ตรวจสอบว่ามีภาวะ hypoxemia ร่วมหรือไม่
4. การช่วยยืนยันการวินิจฉัย:
-ค่า ABG ที่แสดง metabolic acidosis รุนแรงร่วมกับ elevated anion gap
-ร่วมกับประวัติการกินหน่อไม้ปี๊บ ทำให้มีความไวทางการวินิจฉัยสูง
การพิจารณาตัวเลือกอื่นๆ:
A. ตรวจสอบท่อช่วยหายใจใหม่: สำคัญแต่ผู้ป่วยได้รับการส่งต่อมาโดยไม่มีรายงานปัญหาการหายใจชัดเจน
C. เอกซเรย์ทรวงอก: มีประโยชน์เพื่อยืนยันตำแหน่งท่อช่วยหายใจและแยกภาวะอื่น แต่ไม่เร่งด่วนเท่าการประเมิน metabolic status
D. ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ: สำคัญเพื่อประเมินผลต่อหัวใจ แต่พิษไซยาไนด์มีผลต่อเมแทบอลิซึมระดับเซลล์มากกว่าการนำไฟฟ้าหัวใจโดยตรง
E. ตรวจระดับบอทูลินัม: ไม่เหมาะสมเนื่องจากอาการไม่ตรงกับบอทูลิซึมซึ่งมักมี descending paralysis โดยที่สติปกติ
แนวทางการจัดการหลังได้ผล ABG:
หากผล ABG แสดง metabolic acidosis รุนแรงพร้อม elevated lactate ควรให้การรักษาด้วยยาต้านพิษไซยาไนด์ทันที ซึ่งประกอบด้วยโซเดียมไนไตรต์และโซเดียมไทโอซัลเฟต หรือไฮดรอกโคบาลามิน หากมีในโรงพยาบาล
โดยสรุป การตรวจ ABG เป็นขั้นตอนแรกที่สำคัญที่สุด เนื่องจากให้ข้อมูลที่จำเป็นสำหรับการยืนยันการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของภาวะพิษไซยาไนด์ ซึ่งจะนำไปสู่การรักษาที่เหมาะสมและทันท่วงที